申請書ダウンロ―ド

適用関係

申請書類	対　象	用　紙	記入例	こんなときに
被保険者資格取得届				被保険者資格を取得するとき（雇い入れたとき） ※モノクロ印刷可
被保険者資格喪失届				被保険者資格を喪失するとき（退職したとき） ※モノクロ印刷可
被保険者資格取得時報酬月額等（訂正）届				資格取得時の報酬月額、取得日を訂正するとき
被扶養者異動届（追加）				結婚・出産などにより家族が加入するとき
被扶養者異動届（削除）				就職・死亡などにより被扶養者として該当しなくなったとき
住所（変更）届				住民票住所が変更になったとき 住民票以外の居所があるとき
氏名等変更（訂正）届				氏名に変更があったとき
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届				産前産後休業を取得、変更、終了するとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届				育児休業等（産後パパ休暇）を取得、延長、終了するとき
健康保険 証関係 滅失・き損再交付申請書				有効な保険証、資格確認書、高齢受給者証、限度額適用認定証、特定疾病療養受給証を滅失、き損したとき 限度額適用認定証、特定疾病療養受給証の再交付が必要なとき
健康保険 証関係 回収不能届				事業主が有効な保険証または資格確認書が回収できないとき
被保険者報酬月額変更届			―	固定的賃金の変動により、報酬に大幅な変動があったとき ※モノクロ印刷可
産前産後休業終了時報酬月額変更届		―	―	産休終了後に報酬が変動したとき
育児休業終了時報酬月額変更届			―	育休終了後に報酬が変動したとき
被保険者報酬月額算定基礎届			―	その年の9月分から適用される標準報酬月額を決定するために届出するとき ※モノクロ印刷可
被保険者賞与支払届　総括表
被保険者賞与支払届				標準賞与額の対象となる賞与等を支給したとき
任意継続被保険者資格取得申請書			―	資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
任意継続被保険者　保険料貯金口座振替申込書兼保険料納入告知額通知書送付（変更）依頼書		―		任意継続保険料を毎月口座振替するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書及び保険料口座振替取消書			―	任意継続をやめたいとき（毎月口座振替の方用）
任意継続被保険者資格喪失申出書			―	任意継続をやめたいとき
健康保険事業所（所在地名称事業主）変更（訂正）届		―	―

給付関係

名　称	対　象	申請書	記入例	こんなときに
療養費支給申請書（償還払い用_あんまマッサージ）			―
療養費支給申請書（償還払い用_はりきゅう）			―
傷病手当金支給申請書
出産手当金支給申請書
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
海外療養費支給申請書
埋葬料（費）支給申請書
移送費支給申請書

証明書等

名　称	対　象	申請書	記入例	こんなときに
限度額適用認定証交付申請書				医療費が高額になるとき（マイナ保険証を使用できないとき）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
特定疾病療養受領証交付申請書
公費医療・市町福祉医療助成受給該当者届
第三者行為による傷病届				自動車事故にあったとき
事故発生現状報告書
承諾書
念書
国民年金第３号被保険者該当・特例届提出に係る証明願			―
健康保険 資格確認書（再）交付申請書				資格確認書の交付を希望するとき 資格確認書を滅失・き損により再交付を希望するとき
健康保険 資格情報のお知らせ再交付申請書				資格情報のお知らせを滅失・き損により再交付を希望するとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書				マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき

保健事業関連

名　称	対　象	申請書	記入例	こんなときに
生活習慣病予防健診（健保様式Ｆ１～Ｆ４）			―
事業所担当者用　各種申請書			―
被扶養配偶者用　各種申請書			―
歯科健診			―
インフルエンザ予防接種			―